走进化验单的“后台”看门道

      完整的检验过程包括标本分析前、分析中、分析后三个阶段,要确保检验标本无误、检验结果靠谱,其中的安全防线无处不在。
                              条码跟踪与查对制度的“双保险”,为检验结果找准“主人”
      条形码是患者在医院抽血检验的“通关密码”。在抽血检验的所有环节中,除了“通关密码”的扫描识别外,严格的查对制度为确保检验结果与“主人”完全匹配上了“双保险”,抽血检验的全过程共需7次查对。
      患者缴费后凭发票或病例本上的登记号交给医学检验中心门诊抽血中心检验技师,技师将登记号输入电脑后,第一次查对患者姓名、性别、年龄、检测标本类型等,确认无误后打印检验条码。条码一式两份,一份包含患者姓名、性别、年龄、检验标本类型、项目、送检部门、打印时间,然后粘贴在相应真空试管上;另一份包括患者姓名、性别、年龄、项目、取报告时间和地点,交给患者取报告用,这是第二次查对。然后,技师按照规范抽取血液,抽血操作流程中又涉及操作前、操作中、操作后的三次查对,抽取后的血标本放置于专门的抽血盒内并由工勤人员定时送相应部门检测。工勤人员和检验技师交接标本时也少不了一次查对,他们需双向核对好试管条码上的相关信息,包括检验标本类型、项目、容器(是否正确、有无破损)、采集时间到接受时间的间隔、送检部门等,这次双向核对避免了工勤人员因送错检验部门而影响标本质量、延误患者取报告。
      标本送达后,检验技师扫描试管上的条形码确认该部门已接收标本,然后将患者信息及需要检查的项目录入取报告的电脑,标本上自动流水线仪器进入检验程序后,仪器也会“自动查对”即扫描试管上的条码,电脑和仪器数据的双向传送再次确保了结果万无一失,检验结果通过实验室信息系统(LIS)传送至出报告的电脑,经医师审核后发放报告到系统。最后,患者凭检验条码在自助取报告机终端获取报告。自此,检验结果找到“主人”。
                             先进设备与“自我加压”强强联合,“领跑”检验结果
      随着检验需求的增加,通大附院医学检验中心在南通地区率先引进德国西门子 Bayer ADVIA 2400全自动生化分析仪、日本Sysmex公司XE-2100全自动血液分析仪等国际一流的设备。先进设备的引进给患者带来了大实惠,既缩短了检验流程又加速了取报告时间,为他们争取诊疗时机提供了最大的便捷。
      曾经的医学检验中心,是大众眼中的“小作坊”,工作台上只有一两台单目显微镜,几只试管,再加几瓶染色液,几张载玻片而已,检验完全是“纯手工”的活儿。如果,一个患者要检验血常规中白细胞的种类和个数,要经历抽血、制作学涂片、染色、镜下观察、手工填写结果等环节,全程需要一两个小时。可如今,每日门急诊、病房、体检中心送达的标本中光血常规就一千多,而每份血常规中包含白细胞、红细胞等小项共23项。当然,血常规还不是检验最多的项目,如果按照以往的水平,完成如此繁重的工作简直是天方夜谭。信息化、自动化仪器的引入,使得曾经一两个小时的血常规检验提速到25分钟内完成,且检验内容更加全面,结果更加准确。
      患者用于取报告单的条码单上印有取报告的具体时间,这是对检验技师工作效率的“大检阅”。据了解,2013年上海某家大医院肝功能、血沉报告的领取都要等到第二天,而那时附院医学检验中心就已承诺患者2小时取肝功能报告,45分钟取血沉报告。为使检验提速,检验技师往往自我加压,在岗期间,大家丝毫不停歇,偶尔的仪器故障都会让大家急到嗓子眼,就怕耽误患者取报告。
                                        先进设备不是万能的,检验技师显“真功”
      也许你会觉得,先进设备将检验技师“解放了”,其实不然。先进设备不是万能的,涉及有疑问检验结果的复查、形态学分析的检验项目等,就必须依靠经验丰富的检验技师做“手工活儿”。
      例如,检测患者的痰涂片找结核杆菌此类形态学的检验,连续不间断地进行需要两三个小时,平均每天约有20个痰涂片要检测。标本的离心、冷却、涂片、加染色剂、洗片,再到镜下找痰菌个数,至少100~300个视野的镜下搜索,稍有疏忽大意就有可能使痰菌的检出率下降,而该项检测收费仅需10元。
      另外,一些特殊的检验项目,如对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义的抗双链DNA抗体,其对检测步骤的精准度要求相当苛刻。全程8个步骤,涉及到加液的都是以微升为单位,室温必须控制在20-25℃,而且使用的校准品和对照品来源于人血清,具有潜在的生物危险性。同时,负责该项目的检验技师同时做五六份标本的检测,且操作容器只有小指尖大小,所以,此类“手工活儿”是对检验技师耐心、细心的大考验。足见技术的进步并不代表基础可以丢弃。
                                       “亏本的买卖”,确保检验结果靠谱可信
      随着仪器的增设、新项目的开展,医学检验中心建立了完善的质量管理体系,主要有岗位责任制、标准操作规程、仪器校准等,其中室内质量控制在整个体系中唱“主角”。
      室内质控好比每天进行射击,结果看每天靶上枪眼的分布情况,枪眼越密集表明仪器检验结果越可靠。完成室内质控需要具有一定资质的检验技师在每天大批量的标本上机检验前将从厂家买回的质控品放入流水线检验。参与检测的质控品至少有高值、低值,检验技师要对结果动态分析,如果结果均在国家规定的变异系数内(变异系数可以理解为允许误差范围),就可以放心地开展一天的工作;若超过,就要检查原因,探究是设备问题、标本问题,还是人员操作问题,不查明原因,绝不让患者的标本“以身试法”。因为室内质控不光要看设射击后枪眼的位置,还要看距离靶心的位置,距离靶心越近说明枪法越准,即检验结果越精确。
      对于国家给出的变异系数,附院医学检验中心往往会自我加压,缩小范围,最严格的项目会控制在规定范围的三分一。例如,血常规中白细胞的检测,国家给出的变异系数在6%以内,而医学检验中心会自我要求将其控制在3%以内。今年二月份,门诊血常规白细胞的室内质控一个月累计的变异系数低值为1.59%,高值为1.37%,可见,附院医学检验中心是“很靠谱的”。
      附院医学检验中心的检验项目共涉及四百多项,每天常规开展的有二百多项,每天每个项目都要进行室内质控。每年,医学检验中心在室内质控上的投入就约27万。每天,具有一定资质的检验医师必须提前到岗完成室内质控。可见,室内质控耗费了大量的人力、财力,而这个“亏本的买卖”完全是医学检验中心自觉完成的。
                                         “报考竞赛”,彰显检验实力高水平
      室内质控是质量管理体系的“主角”,是检验技师每天坚持完成的项目,是大家“关起门”来进行的。如果医学检验中心为向百姓公开证明自己的检验实力,就要接受能力的考核、监督和认可,这可通过参加室间质量评价实现。就如同一名学生要证明自己的数学成绩很优秀,那他可能会很自信地报名参加奥数竞赛。
      但凡国家卫计委临床检验中心或江苏省临床检验中心发布开展室间质评的通知,附院医学检验中心都会积极参加。参与室间质评,即参与单位根据“竞赛”考核项目进行“报考”,由发起部门汇总,为各家单位准备参考项目的对应试剂标本后邮寄到各单位,在规定时间内进行检验测定。将参评试剂标本“混入”患者标本检测的流水线,完成后上报结果,接受发起部门的“批阅”,最后发放“成绩单”反馈结果。
      附院医学检验中心参加室间质评历史悠久,至2009年,所有检验项目都已参加全国室间质评,参加频率一般为每年3次。医学检验中心参加以来的成绩均为优秀,这表明附院检验水平长期稳定在高水平。当然,这同样也是个“亏本的买卖”,每年耗费约8万。
                                           检验结果审核,签名盖章并非儿戏
      在化验单底部,我们常常看到有签名盖章,其实,这个名字和章是最后负责报告审核的检验技师确认盖上的。这个不起眼的章,代表着一种责任。
      自动化流水线仪器的检验结果并不能完全放心地交给患者,它必须要过检验技师的审核关。“火眼金睛”是负责审核的检验技师必备的看家本领。每天,仅生化组负责审核的技师就要审核一万多个生化数据,任何“另类”结果都无法从技师的眼皮底下溜过。医学检验中心目前有6个检验小组,负责审核关的必定是资深检验人,且岗位设置相对固定,对于“另类”结果他们“一眼识破”并查找原因。
      据统计,目前,国内外大型临床实验室标本的检测已基本实现自动化,检验结果误差60%来源于不适当的患者准备、标本采集和标本运送等标本分析前环节,为此医学检验中心编制了专门的《临床检验标本采集手册》并发放至全院。手册中,对于不同类型的标本,包括血液、尿液、分泌物等都明确规定了采集要求;对不同标本送检的时限、对不能立即送检标本的保存条件都有明确规定;此外,手册中还对不合格标本(溶血、脂血、乳糜血、黄疸血等)的处理进行了规定。通过上述措施,对标本分析前阶段进行质量控制,尽可能减少分析前因素的影响,提高检验结果质量。同时,医学检验中心会定期派检验技师深入临床了解检验需求,对于无法从检验环节解释的异常结果,检验技师会及时和临床医生沟通探讨。
      患者准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一,因此检验前患者须作适当准备,如目前公认运动、过渡空腹、饮食、饮酒、吸烟等可影响某些检验结果,为此,检验技师呼吁广大患者在相关项目检验前须对上述因素加以控制。
                                             危急值制度,第一时间“侦察敌情”
      在审核化验结果时,一旦遇到危急值,检验技师会第一时间“侦查敌情”。所谓危急值是指检验结果与正常范围偏离较大,表明患者可能处于生命危险的边缘状态。此时,若临床医师能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或措施,可能挽救患者的生命,否则,就可能出现严重后果,失去最佳挽救时机,甚至危及生命。
      作为“先头部队”的附院医学检验中心,自2007年底实施危急值制度以来,每天约有50个危急值患者,大部分通过住院号和门诊挂号信息第一时间联系上,但其中也有因患者挂号信息不准确无法联系上的。本着对患者高度负责的态度,医务人员想尽办法通过医保中心、派出所、街道居委会等单位或部门寻找病人,在寻找过程中出现了一些曲折而感人的故事。为此,医学检验中心也强烈呼吁广大患者就医时务必留下有效的联系方式,如遇性命攸关的危急值时,便于医院方面能及时告知,以免错失抢救时机。
                                     具备高效战斗力的团队,是“后台”的掌舵者
      每份检验结果最终以一个个数值的形式出现在一张手掌大小的化验单上,但其背后有一个具备高效战斗力的检验团队“掌舵”着结果的准确性。
      通大附院医学检验中心是江苏省临床重点专科,医学检验中心下设6个部门,分别为门诊、急诊、生化、免疫、微生物和参考实验室,其中参考实验室已通过国际检验医学溯源联合委员会(JCTLM)认可成为具有资质的国际参考实验室,标志着通大附院检验的标准化工作正式进入国际一流实验室行列,这为检验结果的互认提供了技术支持。最重要的是达到检验结果互认后可避免患者转院治疗的重复检验,为患者减轻经济负担,为社会节约医疗资源。
      目前,共有在职人员54名,其中博士6名(在读2名)、硕士22名,硕博人数所占比例超过总人数的50%。科室注重人才培养,几乎每年都安排人员出国进修,学习先进的技术和理念,科室管理理念的革新及人才队伍整体水平的提高,使科室整体实力不断加强。此外,科室不断开发和引进新检验项目,不断满足了患者对疾病诊疗的需求,科室呈现一片蓬勃发展之势。
      据医学检验中心王惠民主任介绍,由于科学技术的有限性,检验结果100%准确的认知是不可取的,标本分析前、分析中、分析后存在太多不可控的因素,但是,医学检验中心不断致力于确保检验结果准确可靠的探索和研究。每个月医学检验中心都要组织召开科室质量管理会议、科室安全管理会议,由6个检验小组的组长报告分析存在的质量安全隐患,提出修改方案,然后下发制度落实进行持续质量改进。检验结果的准确是检验人永恒的目标。黄琳 施琳玲



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